申请人信息
公民
姓名
工作单位
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邮政编码
法人/其它组织
名 称
机构代码
法人代表
联系人姓名
联系人电话
传 真
所需需信息情况
申请时间
年 月 日
所需信息内容描述
所需信息用途
所需信息的指定提供方式（可选）
□纸质
□电子邮件
□磁盘
获取信息的方式（可选）
□普通邮寄
□快递
□传真
□自行领取